Trypanosoma cruzi

ENFERMEDAD DE CHAGAS - MAZZA
(TRIPANOSOMIASIS AMERICANA)

INTRODUCCION

La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis Americana es una enfermedad parasitaria zoonótica causada por el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi.

Esta enfermedad fue descripta por Carlos Chagas.

MICROBIOLOGIA

El Trypanosoma cruzi pertenece a la familia Trypanosomatidae, orden Kinetoplastida.

Presenta varias fases morfologicas:

• Epimastigote: forma flagelar.
• Amastigote: forma intracelular ovalada sin flagelo.
• Tripomastigote: presenta un unico flagelo que se origina de la proximidad del kinetoplasto (estructura de ADN localizada en la unica mitocondria del parasito). El flagelo discurre a lo largo del parasito y esta rodeado por una membrana ondulada. Estas estructuras le proporcionan al parasito una movilidad considerable.

EPIDEMIOLOGIA

Esta enfermedad es endémica en America Latina y se extiende desde el sur de los Estados Unidos hasta el centro de Argentina y Chile. Es exclusiva de America.

Según datos de la OMS existen en la actualidad a 16-18 millones de personas infectadas, se producen 300.000 nuevos casos por año y es responsable de mas de 50.000 muertes por año.

En la Argentina se calculan que viven 2,5 millones de personas infectadas.

En las zonas endémicas la enfermedad se transmite por insectos vectores triatomineos. Existen mas de 100 especies conocidas pero solo 6-7 de ellas transmiten la enfermedad.

Triatoma infestans

El vector mas importante es el Triatoma infestans (conocido como "vinchuca" o chinche).

Otro vector del mal de Chagas

Otros Vectores reconocidos:

• Panstrongylus megistus.
• Panstrongylus geniculatus.
• Rhodnius prolixus.
• Rhodnius neglectus.
• Triatoma brasilensis.
• Triatoma sordida.
• Triatoma pallidipennis.

Huevos y Ninfas

Inmigrantes

En la actualidad, la enfermedad de Chagas es un problema de salud pública en países como España y los Estados Unidos debido a la intensa migración de personas desde zonas endémicas.

CICLO VITAL

• El insecto triatoma infestans se infecta al ingerir sangre de los animales o seres humanos con tripomastigotes circulantes.
• Esta forma del parasito se transforma en el intestino medio de la "vinchuca" en epimastigote.
• Los epimastigotes se multiplican y migran al intestino posterior donde se tornan infectivos: tripomastigotes metaciclicos.

Formas del T. cruzi

Transmision Vectorial

• Durante su alimentación o posterior a la misma, el Triatoma infestans defeca descargando el parasito sobre la piel (que en el ser humano suele ser la piel de la cara).
• La inoculacion del parasito ocurre generalmente debido al rascado, al arrastrar el parasito a la region lesionada o a una mucosa o conjuntiva sana.
• En el hospedero el parasito se transforma en amastigote (estadio de forma ovalada, de 3 micras de diametro y localizado en el citoplasma de la celula).
• Al multiplicarse, ocupa la celula del huesped y se diferencia en tripomastigotes, y luego rompe la celula. Asi invaden los tejidos locales o se diseminan por via hematica a zonas distantes.
• El parasito tiene predileccion por el musculo estriado, las celulas nerviosas y de la glia pero puede encontrarse en cualquier organo o tejido.
• El parasito mantiene una parasitemia de caracter infeccioso para los vectores.

Este ciclo vital se puede divider en:

• Ciclo domestico: el vector se encuentra en viviendas precarias conocidas como "ranchos" e la infeccion del ser humano se produce en la vivienda.
• Ciclo selvatico: el vector se encuentra en los arboles y afecta a mamiferos como los armadillos. Los mamiferos inferiores pueden adquirir la infeccion al ingerir los insectos infectados.
• Ciclo peridomestico: el parasito afecta a roedores, perros y gatos que conviven con el hombre.

Otras Formas Posibles de Transmisión

• Transfusional.
• Transmisión congénita o transplacentaria.
  • Tasa de transmisión: 0,7-10 % según el área geográfica.
    • Brasil: 1 %.
    • Argentina: 4 %.
• Trasplante de organos: riñón, corazón, médula ósea, etc.
• Contaminación accidental en el laboratorio.
• En menor medida:
  • Transmisión oral por jugos (de azucar de caña o de frutas) contaminadas con triatominos o sus deyecciones.

Cuadro Clinico

• El período de incubación estimado es de 1 semana (al menos).
• El 70-90 % de las infecciones son asintomáticas.
• El resto se manifiesta con el cuadro de "Chagas Agudo".

Chagas en Fase Agudo

• Duración: 2-4 meses.
• En el sitio de inoculación del parasito aparece una lesión conocida como "chagoma".
• Si la piel es el sitio de ingreso (del parasito) ésta presenta eritema e induracion.
• Si es la conjuntiva, el paciente presenta edema periorbital indoloro: signo de Romaña.
• Cercano al sitio de inoculacion aparecen adenopatias regionales.
• Además puede presentar un sindrome mononuclesico:
  • Fiebre, adenopatías generalizadas, hepatoesplenomegalia y rash transitorio.
• Otras formas agudas de presentacion descriptas son:
  • Miocarditis.
  • Meningoencefalitis.

Chagas en Fase Cronico

• Luego de la infección el paciente infectado puede ingresar en un período conocido como Forma Indeterminada:
  • Solo manifestado por la presencia de anticuerpos frente a antigenos de T. cruzi y/o parasitemia asintomatica.
  • Por lo tanto debe tener: ECG en reposo y estudios radiologicos de Torax, Esofago y Colon normales.
    
    
• Luego de años (a los 40-50 años de edad si la infeccion se produjo en la infancia) pueden aparecer manifestaciones clinicas como:
  
  
  • Forma Cardiaca (Cardiopatia Chagasica)
    • Se destaca por su caracter fibrosante.
    • Se manifiesta con arritmias, insuficiencia cardiaca de predominio derecho, fenomenos tromboembolicos, aneurismas ventriculares.
    • La primera manifestacion puede ser una muerte subita.
    • Las arritmias mas frecuentes son el bloqueo completo de rama derecha y el hemibloqueo anterior izquierdo.
      
      
  • Forma Digestiva:
    • Los llamados "Megas":
    • Megaesofago y Megacolon que se manifiestan por disfagia y constipacion, respectivamente, entre otros sintomas.
      
      
  • Forma Reactivada:
    • Ocurre en situaciones de inmunodepresion.
    • Reaparece el parasito en sangre periferica, liquido cefalorraquideo u otro fluido o tejido (Ej: liquido pericardico).
    • En pacientes con HIV el mayor riesgo se presenta en aquellos individuos con recuento de linfocitos T CD4 menores a 100-200 por microlitro. Se manifiesta como una lesion ocupante de espacio cerebral o una meningoencefalitis difusa aguda.

DIAGNOSTICO

En la Fase Aguda de la enfermedad son de utilidad:

• Examen microscópico de sangre periférica:
  • Gota fresca: nos demuestra la movilidad del parasito.
  • Gota gruesa: teñida con Giemsa.
  • Microhematocrito (procedimiento de concentración):
    • Utiliza 6 capilares hematocríto.
    • Sensibilidad: 97,4 %.
    • Para diagnostico de infeccion congenita se utiliza en niños menores de 6 meses.
• Hemocultivos en medios especiales:
  • Como el medio NNN.
• Xenodiagnóstico.
• Pruebas serológicas:
  • IgM para Chagas es positiva a los 20-40 dias de iniciado los sintomas.
  • Se puede demostrar seroconversion al comparar muestras pareadas.
• Hemograma: linfocitosis.
• Hepatograma: ligera elevacion de las transaminasas.
• Reacción en cadena de la polimerasa:
  • Nested PCR.
  • Puede ser usado como método diagnostico de transmisión congenita.
  • También es útil para monitorear la respuesta al tratamiento en los niños.

En la Fase Crónica, el diagnóstico se realiza mediante la detección de anticuerpos IgG que se unen especificamente a antígenos del parasito:

• Debido a la existencia de falsos positivos (con leishmaniasis, sifilis y malaria por ejemplo) para todas las pruebas bioquimicas existentes se deben realizar al menos 3 pruebas diferentes.
  
  
• Las pruebas utilizadas son:
  • Hemaglutinacion indirecta (HAI),
  • ELISA
  • Inmunofluorescencia indirecta (IFI).
  • Western blot:
    • En los casos de chagas congénito permitiría comparar las diferentes bandas presentes en la madre y en el recién nacido y así diferenciaría los anticuerpos transmitidos de forma pasiva por la madre de aquellos sintetizados por el neonato.
    • También permitiría observar la variación de las bandas durante el tratamiento del neonato.
      
      
• La presencia de 2 pruebas positivas confirma el diagnóstico.

En estudios de investigación también se utiliza la "nested PCR" en enfermos crónicos.

TRATAMIENTO

Farmacos Existentes

• Benznidazol (comprimidos de 100 mg):
  • Dosis: 5-10 mg/kg/dia VO divididas en 2 o 3 tomas por 60 días.
  • Efectos adversos: polineuropatía periférica, erupción cutánea y granulocitopenia, sintomas gastrointestinales.
    
    
• Nifurtimox (comprimidos de 30 mg y 120 mg):
  • Dosis: 8-15 mg/kg/dia VO dividas en 4 tomas por 90 a 120 dias.
  • Permite la curacion del 70 % de los pacientes tratados.
  • Efectos adversos:
    • Gastrointestinales.
    • Neurologicos.
      
• En el chagas congénito la respuesta terapéutica se suele evaluar con el microhematocrito que se negativiza en el 100 % a las 3 semanas.

Farmacos en estudio

• Posaconazol.
• Profarmaco del Ravuconazol: Molecula E-1442
  • Los Ensayos Clinicos se realizaran durante el 2010.
• Interferon gamma recombinante.

SEGUIMIENTO LUEGO DE LA INFECCION AGUDA

• Electrocardiograma cada 6 meses para evaluar la necesidad de marcapasos.